Тема 4. Психологические проблемы тяжело больных

Проблемы больных в терминальной стадии заболевания.

до последнего времени уделялось мало внимания.

часто имеются проблемы, которые ими не разрешены и являются факторами, травмирующими и психику. Эти проблемы имеют несколько аспектов:

(проблема боли и обезболивания, ухода),

(психологические аспекты смерти умирания, психологическая помощь больному и близким ему людям);

социальной помощи, финансовые и правовые проблемы потеря своего статуса, возможной любви и внимания окружающих, привычных контактов с привычной средой, веры в справедливость и т.д.).

, поскольку это связано со смыслом жизни, страхом смерти реализуемых потерей, отделением от себя любимых людей. Эти вопросы очень важны для больных потому, что стигма и отвержение сопровождают больного.

 

проблемы среды часто влияют на психосоциальные потребности пациента и его семьи, особенно если это семьи бедные или с низким уровнем занятости.

 

в связи с приближающейся смертью

 

Социальная изоляция самого больного, членов его семьи и близких ему людей;

Отсутствие гарантированной социальной помощи;

Наличие правовых юридических проблем в связи с приближающейся смертью (контакты с нотариусом, стоимость его услуг в связи с вызовом нотариуса в больницу и оформлением завещания, вопросы наследования);

Финансовые проблемы (недостаток лекарств и их дороговизна, потеря финансовых возможностей;

прежде всего были экономические факторы (завещание, квартиры, наследство).

 

, могут принимать участие в организации питания, решения проблем с проживанием, получением социальных пособий, что способствует повышению качества жизни больного.

 

Психологические проблемы

 

свидетельствует о том, что они члены их семей переживают определенные психологические состояния и проблемы:

молодые взрослые из молодых семей испытывают страх потери любимого человека.

себе и своей семье.

Эмоциональные реакции горя могут выражаться в виде злости, вины, тревоги, печали и отчаяния. К физическим реакциям скорби относятся проблемы со сном, изменение аппетита, физические проблемы или болезнь.

болезнь вызывает печаль, тоску у близких людей, особенно детей.

тся, из-за отношения общества к их болезни.

часто усугубляет чувство тревоги и депрессии. В будущем это приводит ощущению потери многого в жизни и потери собственной жизни как таковой.

ом потому, что стигма и отвержение сопровождают больного.

 

Эмоциональное и духовное состояние больных

на завершающем этапе жизненного цикла

Духовная помощь предлагает средства, необходимые для поддержки обращения к человеческим ценностям и вере, гарантируя, что принятие этих ценностей и веры ничем не угрожает человеку. Основана на уважительном и достойном обращении с каждым человеком, поощряет любовь, надежду, веру. Помогает незащищенным людям найти силы, чтобы справиться с кризисной жизненной ситуацией и преодолеть отчаяние, горе и растерянность.

 

Последние месяцы жизни

 

А. Эмоциональные изменения при приближении смерти.

Увеличивается потребность в близком общении, разговоре, физическом контакте;

Социальное отдаление;

Усиливается печаль и плаксивость;

Стремление к близкому общению и выражению любви.

 

Б. Духовные изменения при приближении смерти.

Повышение интереса к духовным вопросам;

Молитва

Желание общения с духовным или религиозным наставником;

Обращение к вере

 

.

 

Эмоциональные изменения при приближении смерти.

говорить об организации похорон

дение прошедших событий

близких

Страх засыпания

Б. Духовные изменения при приближении смерти.

авление образов умерших близких

Укрепление веры в бога

Периоды ухода в себя.

 

Последние дни жизни.

 

Эмоциональные изменения при приближении смерти.

Успокоение

Повышение общительности

Признаки ухода из жизни, слова прощания

Усиление тревожности

 

Б. Духовные изменения при приближении смерти.

Прояснение мыслей и эмоций

Умиротворение и переосмысление

 

Последние 24 -48 часов жизни.

 

А. Эмоциональные изменения при приближении смерти.

Больной может не откликаться или почти не откликаться

Спутанность сознания, делирий, неспособность ясно выражать эмоции

 

Б. Духовные изменения при приближении смерти.

Постижение других измерений жизни

Умиротворение

Глубокий мирный сон

 

на неизлечимое заболевание

Несмотря на множество индивидуальных особенностей, существуют общие типы реагирования на известие о приближающейся смерти. Большинство исследователей фиксируют пять основных психологических реакций больного: шок, стадия отрицания, стадия агрессии, стадия депрессии и стадия принятия, рассматриваемые как фазы адаптации больного к экстремальной ситуации близкой смерти.

, 1969) была первой, кто стал серьезно изучать тему угасания и смерти.

Главной ее заслугой считают то, что ей удалось разорвать замкнутый круг лжи и лицемерия, который окружал тему смерти в западной культуре вообще и в медицинском сообществе в частности.

последние часы и минуты жизни пациента были прожиты с достоинством, без страха и мучений. А для этого необходимо заранее готовиться к смерти, думать и говорить о ней без смущения, как о естественной и неотвратимой составляющей жизни.

Она работала в американских больницах, где ее шокировало отношение врачей к умирающим пациентам, с которыми никто не разговаривал, к ним относились как к объектам манипуляций.

В этой книге она описала пять стадий, которые проходят неизлечимо больные люди, если в их распоряжении еще есть достаточное время:

при получении информации неизлечимом характере болезни пациенты часто отказываются признавать наличие болезни и делают вывод, что диагноз поставлен им ошибочно.

второстепенные. По мере ухудшения состояния больного охватывает беспокойство, он может начать искать нового врача, требовать какого-то обследования, обращаться в другие медицинские учреждения и т.д.

зовет на помощь, требует срочно что-нибудь сделать, чтобы удержать жизнь, мечется, рыдает, проклинает…

Такое состояние может быть продолжительным. У отдельных людей оно может отмечаться до последней минуты жизни (смерть великого хирурга Пирогова от рака носоглотки). На этой фазе целесообразно молчаливо согласиться с больным. Эта фаза отказа признать реальность является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии.

На этой стадии нередко возникают трудности в общении с пациентами, поскольку они вымещают свою злобу на врачах и на семье. Важным является возможность излить негативные чувства вовне. Нужно понимать, что это состояние враждебности и гнева — закономерное, нормальное явление и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти реакции. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте.

Позиция медицинского персонала — принять этот выплеск на себя из милосердия к пациенту. Мы должны помнить, что агрессия, не находящая объекта вовне, обращается на себя и может иметь разрушительные последствия в виде самоубийства. Больной не должен оставаться один, пока не выплеснет свои эмоции. Упреки, брань, гнев носят не столько агрессивный характер, сколько заместительный.

Больной вступает в переговоры за продление своей жизни, обещая, например, стать послушным пациентом или примерным верующим.

значение для наступления смерти, скорости умирания (часто человек спокойно умирает, дождавшись важного для него события).

больной с течением времени неизбежно понимает, что с судьбой нельзя договориться и осознает, что на этот раз предстоит умереть именно ему. При этом может появиться чувство вины и самобичевание – «чем я это заслужил?». Депрессия может возникнуть из-за переживания скорой потери семьи, друзей, собственного будущего и самой жизни.

себя, и в составлении завещания, в которых находят место и надежда на прощение и попытка что-то исправить. В страданиях происходит искупление вины. Больные не всегда разрешают заглянуть в свой внутренний мир и порой отделываются от участливых вопросов обычным: «ничего». Вероятно, самой правильной тактикой в этих случаях будет терапия молчаливым присутствием

Именно эта группа больных особенно трудна для работы с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки поддержать больного шуткой, бодрым голосом, воспринимаются как нелепые в данной ситуации.

более быстрой и легкой смерти. Такое отчуждение может показаться бессердечным, но эти чувства представляют собой действие механизмов психологической защиты.

, которое скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых желаний больного.

пациенты принимают тот факт, что болезнь неизлечима, и им скоро придется умереть.

Теперь человек не клянет свою судьбу, жестокость жизни. Теперь он принимает на себя ответственность за все обстоятельства болезни и своего существования.

На этом последнем этапе смирения с судьбой происходит осознание того, что смерть неизбежна и неотвратима. В этой фазе надо создать у больного уверенность, что он не останется один наедине со своей смертью.

Следует отметить, что все перечисленные стадии не располагаются в строгом порядке и могут менять очередность. За стадией принятия стадию отрицания, либо в пациенте с новой силой вновь может вспыхнуть жажда жизни и человек, с которым вы все уже обговорили, все вплоть до деталей желаемого погребения, вдруг возвращается к вам и спрашивает: «А кстати, доктор, когда вы меня лечить начнете?» И ваша позиция должна согласовываться с позицией больного. Если ему необходима надежда, нельзя ее, отнимать. Нет нужды что-то выдумывать самому и лгать, достаточно не перечить, оставить пациента в той установке, в которой ему в данный момент легче пребывать.

та схема может быть полезной для понимания психологических процессов, происходящих с больными в терминальной стадии заболевания.

Защиту от страха смерти вынуждены применять и пациенты, и врачи. Обычно эта защита выражается в виде веры в собственную исключительность («Ко мне это не имеет никакого отношения»), или в надежде на чудесное спасение («Врачи обязательно что-нибудь придумают»).

Однако рано или поздно любой больной узнавал диагноз, который от него скрывали.

-Росс в США сейчас принято сообщать пациенту полную информацию о его диагнозе и прогнозе даже в самом неутешительном случае. Американские врачи убеждены, что скрывать правду от человека — значит нарушать его священное право принимать самостоятельные решения.

Избегание разговоров о смерти выгодно не больному, а здоровым — родственникам и врачам, которым, в большинстве случаев, просто удобнее обходить неприятную тему.

Надо очень осторожно подходить и к информированию родственников. Родные больного переживают часто примерно те же чувства, что и сам больной.

 

В своём руководстве Г. Каплан приводит следующие рекомендации того, как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом:

Одни пациенты хотят узнать диагноз, а другие — нет. Не нужно лишать больного надежды и не переубеждать его в случае, если отрицание является основным механизмом защиты. Если пациент отказывается от лечения в результате отрицания своей болезни, в мягкой форме и постепенно надо давать ему понять, что помощь необходима и будет оказана.

го диагнозе. После этого пациент может испытать сильный психологический шок. Целесообразно побудить его задавать вопросы и давать правдивые ответы; сказать, что Вы вернетесь, чтобы ответить на вопросы пациента или его семьи.

   Следует по возможности вернуться к пациенту спустя несколько часов, с тем, чтобы проверить его состояние. Если у пациента возникает значительная тревога, ему стоит назначить на несколько дней транквилизаторы.

).

   Следует облегчить боль и страдания пациента (нет оснований для ограничения использования наркотических средств из-за опасности привыкания к ним умирающего больного). Борьба с приступами боли должна вестись активно и постоянно.

   Следует создать условия, учитывающие интересы окружающих пациентов (больные очень чувствительны к смерти соседа по палате).

 

Механизмы психологической защиты

Психологическая защита – это присущий всем здоровым людям неосознаваемый психологический прием, благодаря которому эмоционально неприятная информация изгоняется из сознания и становится недоступна чувственному переживанию и логическому анализу.

Все защитные механизмы в какой-то степени эквивалентны, поскольку все они заключаются в сокрытии реальности от сознания, то есть они являются формой невольного самообмана.

Этот самообман определяет и положительную роль защит (сохранение положительной самооценки, поддержание спокойствия и организованности, необходимых для адаптации) и множества отрицательных последствий (неверное восприятие реальности, отказ от удовлетворения актуальных потребностей, сохранение внутреннего напряжения, приводящего к возникновению неврозов и соматических заболеваний). При этом человек не имеет возможности управлять защитными механизмами, поскольку они действуют на бессознательном уровне. Обычно чем более актуальная потребность блокируется стрессом, тем сильнее и энергичнее действует психологическая защита.

Выделяют следующие варианты психологических защитных механизмов:

не принимаются, не признаются. Неосознавание тех событий, переживаний, ощущений, которые причинили бы человеку боль при их осознании (человек годами ожидает приход давно погибшего родственника);

до полного неприятия. Неприемлемые для личности импульсы, мысли, желания, чувства, вызывающие тревогу, становятся бессознательными (разочаровавшаяся в браке женщина утверждает, что хочет иметь семью, но при этом отказывает всем претендентам, находя в них массу недостатков);

более ранним и менее зрелым формам поведения;

Интенсивные попытки исправить или восполнить собственную реальную или воображаемую физическую или психическую неполноценность;

Неосознаваемое отвержение собственных неприемлемых мыслей, установок или желаний и приписывание их другим, окружающим людям;

Получивший выговор от начальства мужчина устраивает дома скандал с женой по поводу подгоревших котлет);

– стремление к самооправданию, к объяснению правдоподобными доказательствами причин и мотивов своих поступков из-за угрозы потери самоуважения (лиса, не доставшая виноград, утверждает, что он еще зеленый). Неосознаваемый контроль над своими эмоциями за счет рациональной интерпретации ситуации;

– неосознаваемое отвержение собственных эмоционально неприемлемых мыслей, установок, желаний, особенно сексуальных или агрессивных, благодаря развитию противоположных этим желаниям установок и форм поведения (мальчик дергает за косичку девочку, которая ему нравится).

.

. Например, чтобы спрятаться от пугающего его человека, ему достаточно закрыть глаза руками («Я тебя не вижу – значит, тебя нет»). Такие незрелые защитные механизмы подчеркивают слабость, беспомощность, несовершенство человека. Взрослый человек, активно использующий примитивные защиты, обрекает себя на зависимое положение в обществе, на жалость и снисходительное отношение окружающих.

Более сложно устроены защитные механизмы, называемые невротическими. Заболевания, называемые неврозами, во многом определяются неадаптивными психологическими защитами (симптомы истерического невроза соответствуют вытеснению и конверсии, симптомы невроза навязчивых состояний – замещению и рационализации).

обеспечивают наибольший уровень адаптации, так как основаны на формах поведения, одобряемых обществом, а это позволяет повысить социальный статус человека, гарантирует ему высокий уровень самоуважение.

Какова должна быть тактика врача в случае выявления защитных форм поведения? Разрушение психологической защиты всегда приносит страдание человеку и может лишить его опоры в жизни. Не следует нарушать сложившуюся систему психологических защит, если не имеется четкого плана психологической поддержки и реабилитации пациента. Словом, разрушение психологической защиты является чрезвычайно ответственным шагом, следует четко представлять себе цели и последствия такого действия.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *